手烧伤瘢痕挛缩的预防

　　烧伤深度在深Ⅱ度及以上时，往往会留下瘢痕、产生瘢痕挛缩。瘢痕挛缩是一种由纤维无序增生导致的纤维性疾病，常发生在伤及真皮层的烧/创伤之后。临床上，瘢痕挛缩畸形是手烧伤后的常见并发症，Hop等调查显示，烧伤后10年内由于瘢痕挛缩而行重建手术的第一大部位是手。美国烧伤协会认为手烧伤是一种严重的外伤，应该接受专业的治疗，以期减少增生性瘢痕和瘢痕挛缩等后遗症。瘢痕挛缩会导致手的正常活动受限，而长期瘢痕挛缩易造成深部组织的继发性挛缩畸形，进一步加重肢体的功能障碍。

　　手烧伤主要发生在手背，这是因为手背往往暴露在外侧，增加了受伤的可能性。又因为手背的皮肤比手掌薄，所以手烧伤后瘢痕挛缩同样主要发生在手背。手烧伤后瘢痕挛缩主要表现为掌指关节背伸、指间关节屈曲和指蹼畸形。如果既有掌指关节背伸，又有指间关节屈曲，则形成爪形手。手部挛缩也可能涉及到腕部，通常只是皮肤的问题，不影响腕部功能。严重挛缩一般都存在骨畸形，可以用X线片诊断。小儿手烧伤大多是因为抓握热固体或者把整只手浸入热液所致，因此常见的手部畸形是拳状手。

　　1.手烧伤瘢痕挛缩的预防

　　1.1　早期移植大张皮和预防感染

　　早期切痂、移植大张自体皮为目前防止瘢痕挛缩较佳的方法，无论是局部功能还是外形均可获得较好的效果。特别是合并有全身大面积烧伤的患者，尽可能在伤后4～7 d行双手植皮并与全身首次切痂植皮同步进行，如病情特殊，也尽量在伤后10～14 d与肢体第2次植皮同步进行。如果自体皮源少，可采用自体薄中厚头皮或用亲属头皮加自体薄中厚头皮制成微小皮片混合相间移植修复手部深度创面。此外，可以通过合理使用抗生素、加强营养、纠正水与电解质紊乱、维护器官功能、消毒隔离、无菌操作，防止手部创面感染，避免愈合延迟，减少瘢痕生成和日后瘢痕挛缩。

　　1.2　压力疗法

　　压力疗法所用的材料包括压力手套、弹力绷带等。手烧伤患者最常用的压力疗法是穿戴压力手套。在手术后的第2～3周自然愈合的创面，宜用压力手套。压力手套能够通过压力作用和创造相对缺氧环境来减少瘢痕的形成。压力手套每天至少佩戴23 h，持续6个月～1年。

　　1.3　敷贴硅胶

　　烧伤后1年内，瘢痕处水分蒸发迅速，促进瘢痕增生。可以利用硅胶材料透气而不透水的特性，将其覆盖在瘢痕组织上，来防止瘢痕增生。硅凝胶片的最佳敷贴时机为伤口愈合后2周，在此后半年内一直敷贴效果最佳[8]。压力手套常与硅胶材料联合使用，它们的作用是互补的，压力手套防止瘢痕增厚，而硅胶材料则使瘢痕软化。

　　1.4　佩戴矫形器

　　在手烧伤康复后期，瘢痕挛缩持续存在，特别是患儿，生长发育更会促进挛缩畸形。佩戴矫形器可对抗组织挛缩、矫正关节畸形。成年患者可以佩戴用低温热塑板制作的静力型或动力型矫形器。由于部分商业化矫形器佩戴操作复杂，患儿及家长难以接受，可以利用儿童输液用手部固定板、自制分指蹼带、自粘弹力绷带等材料制成简易矫形器，该简易矫形器设计制作简单、实用性强、经济美观，患儿及家长容易接受。但矫形器并不适用于化学烧伤或严重电击伤等所致不易修复的创面，以及合并有手指屈曲粘连等复杂伤情的患者。

　　1.5　水疗和蜡疗

　　对于预防手烧伤瘢痕增生，主要的物理治疗方法有水疗与蜡疗。水疗是指手部创面愈合后每日以40 ℃温水浸泡1次或2次，每次15～20 min，并且配合手部运动，有软化瘢痕的功效。蜡疗可以有效减轻炎症、改善疼痛、软化瘢痕，甚至能够加快创面愈合;但其也有加速血液循环的功效，增加瘢痕处血供，故存在加重瘢痕增生的风险。

　　1.6　运动训练

　　早期合理的运动训练可以预防肢体功能障碍。只要患者全身状况允许，一般于伤后或术后10 d左右就鼓励患者进行手部轻微活动，逐渐增大关节活动度，协助拇指与各指的对掌、对指、分指、握拳运动，运动时间逐渐延长，运动量逐渐加大。训练的频率和时长是每日最少3次，每次最少30 min，坚持6个月。